Hardi Wiranata, S.Pd.I: Contoh Surat Permohonan Beasiswa

Pekanbaru, 25 Juni 2013

No : - Kepada Yth.

Lamp : 2 (Dua) berkas Bupati Kepulauan Meranti

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Cq.Kepala Bagian Kesejahteraan

Rakyat Setda Kab. Kepulauan Meranti

Di-

Selatpanjang

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARDI WIRANATA

Tempat dan Tanggal Lahir : Selatpanjang, 11 Oktober 1991

NIM : 11013101126

Alamat Pekanbaru : Panam Pekanbaru

Alamat Asal : Jln. Ismail RT. 03 / RW. 05 Kel. Selatpanjang Selatan Kec.

Tebing Tinggi, Kab. Kepulauan Meranti, 28753

Jurusan : Kependidikan Islam Prodi Administrasi Pendidikan

Fakultas : Fakultas Tarbiyah dan Keguruan

Jenjang Pendidikan : S1 (Strata 1)

Semester : VI

Nama Lengkap Pendidikan : UIN SUSKA RIAU
Alamat : Jl. H.R. Soebrantas No 155 km. 15 Simpang Baru Panam

Pekanbaru 28293

Nama Orang Tua

Ayah : Ustadi (ALM)

Ibu : Ernita (ALM)

Wali

Nama : Hendri Yadi

Tempat dan Tanggal Lahir : Selatpanjang, 15 Februari 1981

Alamat : Jalan Ismail Kp.Baru Selatpanjang

Pekerjaan : Wiraswasta

Jenis Beasiswa Yang Diajukan : Beasiswa Tidak Mampu Bagi Mahasiswa Berprestasi

Program S1

Dengan ini mengajukan permohonan dana bantuan beasiswa. Adapun sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

1. Surat permohonan bermaterai 6000

2. Pass photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar.

3. Fotocopy Kartu Mahasiswa (KTM, dilegalisir).

4. Fotocopy KK (Dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kab. Kepulauan Meranti).

5. Fotocopy KTP pemohon dan Orang Tua pemohon (dilegalisir oleh Camat / Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kab. Kepulauan Meranti).

6. Fotocopy Ijazah terakhir (dilegalisir).

7. Fotocopy Transkrip Nilai / IPK (dilegalisir oleh Dekan Fakultasnya), atau Fotocopy kuitansi pembayaran SPP (khusus bagi pemohon beasiswa S2 semester 1 (satu), dilegalisir).

8. Fotocopy Kartu Rencana Studi (KRS) Semester sekarang (dilegalisir oleh yang berwenang).

9. Surat keterangan aktif kuliah dari Jurusan / Fakultas diketahui oleh Dekan Fakultasnya.

10. Surat Keterangan pemohon tidak berstatus sebagai CPNS/PNS dari Camat tempat pemohon berdomisili (sesuai alamat di KTP).

11. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Lurah / Kepala Desa diketahui Camat.

12. Surat pernyataan Tidak sedang menerima bantuan beasiswa atau bantuan sejenis lainnya yang bersumber dari Pemerintah baik Pusat maupun Daerah, yang diketahui pihak Jurusan / fakultas / Perguruan Tinggi, bermaterai 6.000.

13. Surat pernyataan tidak memaksa untuk mendapatkan bantuan beasiswa bermaterai 6.000.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya agar permohonan dana bantuan beasiswa ini dapat disetujui, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, 25 Juni 2013

Pemohon,